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全身疾患 >> 歯科治療との関係

虚血性心疾患と歯科治療

虚血性心疾患とは・・

何らかの原因により心臓の筋肉すなわち心筋に酸素や栄養を供給している冠動脈系の狭窄や閉塞により生じる心筋への血行障害のこと

<狭心症>
心筋細胞の壊死が見られない

・労作性狭心症
階段や坂道の登りや、重いものを持った時などの労作時に発作が見られる。
心筋の酸素受需要の増大に伴って冠血流量が不十分なために発症する。
ほとんどが安静で改善する。

・安静時狭心症
労作時以外に就寝時などの安静時にも発作が起こるもの

・異型狭心症
安静時に発作が生じ、心電図においてST部分の上昇の見られるもの。

<心筋梗塞>
・心筋細胞の壊死が見られる。
・胸痛が15分以上継続し、悪心や嘔吐、冷汗などの症状が見られるもの
・症状として、前駆症状として狭心痛が24時間以内に見られる(30~50%)、また数日から数週間前に狭心症症状が見られることがある。

・予後
急性期(4週間~2ヶ月)患者の50~60%が発症後1~4時間に死亡する。
また発作から入院までの間に1/3が死亡、入院中に1/3が死亡。退院できるのが1/3といわれている。その後の死因は不整脈、心破裂、心不全など。

鑑別

<痛み>
狭心症:
・狭心症は胸骨下の漠然とした痛みであり、その部位を明らかに訴えることはできない。
痛みは、胸痛の他に左肩、左腕の内側、薬指、小指に散放、手の痺れとして出現することもある。また下顎の痛みを訴えることもある。
・持続時間は5~15分以内である。ニトログリセリンで痛みの消失。

心筋梗塞:
・心筋梗塞は15分以上の痛みで、通常1時間以上継続した痛み。冷汗や悪心、嘔吐を伴う。
・安静やニトログリセリンでは痛みは消失しない。

<心電図>
狭心症の安静時の心電図は大部分が正常である。発作時にST部分の下降やT波の逆転が認められる。
異型狭心症では異常Q波をともわないST部分の上昇が見られる。
心筋梗塞の心電図の変化は発作2~3時間後に見られ、初めにST部分の上昇
ST部の上昇は心筋梗塞周囲の傷害を、異常Q波は心筋の壊死を表す。T波の逆転は心筋の乏血を表す。

<検査>
・血液検査
狭心症は異常なし。
心筋梗塞ではS-GOT,S-GPT,CPK,LDHなどの異常。S-GOT,S-GPT,CPK,LDHなどは発作後約1週間で正常になる。LDHはおよそ2週間で正常になる。

・ホルター心電図検査
狭心症は発作時に心電図に変化を認めるので、症状の発作が本当の狭心症かを診断するため、またどのような時に発作が起こるのかを判断するために24時間記録するために用いる。携帯型。

・心筋シンチグラム
放射性同位元素タリウムを用いて心筋虚血の有無を診断する方法。
タリウムはK+の類似イオンであるので正常心筋細胞に取り込まれ、その摂取量は心筋血流量に比例する。従って、虚血部位ではタリウムの蓄積が低くなり、壊死部や線維した部分は陰影欠損になり描出されない。

治療

<狭心症>
・薬物療法
発作時に舌下にニトログリセリン、硝酸イソソルビド。
貼付剤では経皮吸収ニトログリセリン製剤。比較的持続時間が長く、大きさ、時間の調整によりコントロールできる。狭心症の発作の可能性が高い患者に対して予防的に使用するのに効果的である。
βブロッカー、ニトロール、カルシウム拮抗薬、抗凝固薬が予防として使用される。

<心筋梗塞>
・薬物療法
坑血栓薬としてワルファリン、βブロッカー、ニトロール、カルシウム拮抗薬が使用されている。

治療

<狭心症>
・薬物療法
発作時に舌下にニトログリセリン、硝酸イソソルビド。
貼付剤では経皮吸収ニトログリセリン製剤。比較的持続時間が長く、大きさ、時間の調整によりコントロールできる。狭心症の発作の可能性が高い患者に対して予防的に使用するのに効果的である。
βブロッカー、ニトロール、カルシウム拮抗薬、抗凝固薬が予防として使用される。

<心筋梗塞>
・薬物療法
坑血栓薬としてワルファリン、βブロッカー、ニトロール、カルシウム拮抗薬が使用されている。

歯科治療時の注意点

狭心症や心筋梗塞患者には抗凝固薬が使用されていることがある。
この患者はトロンボテストが20~30%にコントロールされている。したがって観血的処置を行う時は主治医と対診を行い、観血的処置に対する可否や薬剤の量の変更などを相談する必要がある。また止血方法の工夫も必要になる。

心筋梗塞の発症後3ヶ月以内は歯科診療絶対的禁忌発症後6ヶ月以内は観血処置禁忌とし、対症療法にとどめる。

<緊急時の対応:心筋梗塞の発作時>

突然患者が胸痛を訴え、安静にしても回復せず、15分以上続く場合は心筋梗塞を疑い塩酸モルヒネを使用し鎮痛を行い、坑不整脈薬としてリドカインなどと投与し、救急隊に連絡し、心臓がとまっている場合は心臓マッサージを行う。
ニトログリセリンは胸痛は消失しないが、心筋の壊死を抑えるのに役立つ。

<緊急時の対応:狭心症の発作時>

ニトログリセリンの舌下投与

<局所麻酔薬に添加されている血管収縮薬に関して>

・エピネフリン
NYHA分類2度までは8万分の1エピネフリン含有リドカインカートリッジで2本弱、3.2ml。NYHA分類3度では同1本弱までの使用が可能とされている。
βブロッカーとの併用は高血圧と徐脈を呈する。したがって同1本までにとどめる。

・フェリプレシン
通常使用量では心筋刺激性は少なく、不整脈を起こしにくいとされているが、大量使用により冠動脈収縮作用があるとされている。カートリッジ5本以内の使用にとどめる。

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